Стоматология по медицинской страховке ДМС в Сочи

Лечение зубов по страховке

Оксана Петровна
Специалист ВАЛЕ-Денталь по работе со страхованием
Расскажу вам о том, что такое лечение по страховке ДМС и отвечу на часто встречающиеся вопросы.
Так же вы всегда можете задать их мне, позвонив по телефону клиники. Если у вас уже есть полис ДМС или вы хотите его оформить, я смогу вам помочь с организационными вопросами и лечением в нашей клинике по страховке

Клиника «ВАЛЕ-Денталь» работает более чем с 20 страховыми компаниями по оказанию стоматологической помощи по добровольному медицинскому страхованию (ДМС) в Сочи

Страховые компании, заключившие договор со стоматологической клиникой:
  • САО "РЕСО-Гарантия"
  • СПАО "Ингосстрах"
  • АО "СОГАЗ"
  • АО «Альфа-Страхование»
  • ООО "БестДоктор"
  • АО "Группа Ренессанс Страхование"
  • САО "ВСК"
  • ООО СК "Альянс Жизнь"
  • ПАО СК "Росгосстрах"
  • ООО "Регион-Медсервис
  • ПАО «Страховая Акционерная Компания "ЭНЕРГОГАРАНТ"
  • ООО "Абсолют Страхование"
  • ООО "СК "Согласие"
  • ООО "АВП РУС"
  • О ГСК "Югория"
  • АО СК "Совкомбанк Жизнь"
  • ООО "Савитар Групп"
  • ООО "ГЛОБАЛ ВОЯДЖЕР АССИСТАНС"
  • ООО "КЛАСС-Ассист"
  • САО "Медэкспресс"
  • ООО "ЕВРАЗИЯ АССИСТАНС"
  • АО "МАКС"
  • ООО "Балт-Ассистанс"
  • ООО "Медлэйбл"
  • ООО СК "Сбербанк страхование"
— Что такое ДМС?
— Добровольное Медицинское Страхование прежде всего – это вид личного страхования.
— Что позволяет ДМС? Какие задачи решает ДМС?
ДМС позволяет получить дополнительное медицинское обслуживание, которые не включены в гарантированное государством обязательное медицинское страхование. Оформляя полис медицинского страхования, человек решает такие задачи:
Защита здоровья (собственного или своих близких) на случай заболевания. Имея полис ДМС, человек получает право обратиться в выбранные при заключении договора клиники. Как правило, качество обслуживания в данных медицинских учреждениях высокое. Они обеспечивают застрахованному лицу оказание помощи при заболеваниях в полном объеме. Защита финансовых интересов. Поскольку страховая компания оплачивает стоимость услуг медицинских клиник, владелец полиса ДМС избегает внеплановых расходов в случае наступления страхового события
— Кто может лечить по ДМС?
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются учреждения, имеющие лицензию на лечебно-профилактическую деятельность. Основной идеей ДМС является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной им программе без внесения дополнительной платы. Данный вид обслуживания представляет собой различные дополнительные программы. Каждый человек – обладатель полиса ДМС, в случае необходимости, то есть при наступления страхового случая, имеет право воспользоваться высококачественными медицинскими услугами в рамках избранного им пакета страхования
— Что такое программа?
Программа – это перечень медицинских услуг с указанием общей страховой суммы, либо отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где обладатель полюса ДМС, может получить помощь.
Существует несколько видов программ:
Стандартная программа обычно предусматривает минимальный набор стоматологических услуг. Качественное бесплатное лечение у стоматолога в рамках страховки предусматривает оформление полиса по специальным программам, включающим расширенный перечень услуг. Их перечень определяется каждым страховщиком самостоятельно. Обычно речь идет о нескольких тарифах, как минимум, двух – базовом и расширенном. Первый включает осмотр, диагностику и недорогое/несложное лечение. В состав второго входят более дорогостоящие услуги, а также эстетическая стоматология. Приведенное разделение несколько условно, так как сильно зависит от правил конкретной страховой компании.
Одной из видов программ ДМС является медицинской страховка для путешественников. В перечень данной программы обычно входит оказание экстренной помощи, т.е. купирование острого состояния. Стандартные полисы для туристов не предполагают крупных расходов на медицинские услуги и большей частью рассчитаны на компенсацию расходов по получению экстренной медицинской помощи при травмах, обострении хронической болезни, стоматологическую помощь в острых случаях.
— Основание для оказания медицинской помощи по страховке дмс?
Основанием для оказания медицинской услуги по программе добровольного медицинского обслуживания является обращение Клиента в медицинское учреждение в период действия Договора за получением медицинской помощи в объеме, предусмотренном действующей программой добровольного медицинского обслуживания при:
- остром стоматологическом заболевании,
- обострении хронического заболевания.
- травме (по согласованию).
Стоматологическая помощь включает в себя: терапевтическую и хирургическую помощь.
Терапевтическая помощь:
- Приемы, консультации специалистов
- Функциональная диагностика
- Анестезиологические манипуляции
- Терапевтическая стоматология, в т.ч. лечение кариеса, пульпита, периодонтита,
заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, терапевтические методы лечения
заболеваний тканей пародонта. Ограничение обычно наступают при разрушении коронковой части более 50%.
Хирургическая помощь:
а) лечение воспалительных заболеваний полости рта (вскрытие пародонтального абсцесса,
воспалительного инфильтрата);
б) повреждений челюстно-лицевой области;
в) удаление зубов различной сложности, кроме ретинированных и дистопированных зубов
(в большинстве случаев по согласованию).
Добровольное медицинское страхование, по желанию клиента, может содержать как
минимальный набор медицинских услуг и консультаций в выбранной клинике, так и максимально полный спектр всевозможной врачебной помощи.
В любом случае, предоставленная человеку по полису медицинская помощь будет качественной, а размер стоимости ДМС находится в прямой зависимости от количества и разновидностей услуг, входящих в пакет.
— Алгоритм оформления пациентов по программам ДМС
Платные медицинские услуги, в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ДМС), оказывают врачи клиники по предварительной записи.
Запись осуществляет администратор.
Специалист ДМС проверяет наличие информацию по застрахованному, наличие прикрепления (проверка списков, либо гарантийных писем). Далее уточняется информация по программе. Перед приемом застрахованный предъявляет паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность администратору, для идентификации личности. Далее застрахованный заполняет договор на оказание услуг, а также информированное согласие на обработку персональных данных.
Прием ведут врачи специалисты соответствующего направления: терапия, хирургия, ортопедия. На первичном приеме врач определяет объём медицинской помощи, который необходимо оказать.
В гарантийном письме или в приложении к программе как правило, содержится информация по объему и перечню медицинской помощи.

Гарантийное письмо ДМС
Гарантийное письмо, выданное Страховой компанией на оплату заявляемых услуг, также должно содержать следующую информацию:
- номер и дата Договора ДМС, заключенного между Клиниками и Страховой компанией;
- фамилия, имя и отчество Застрахованного лица;
- дата рождения Застрахованного лица;
- номер страхового полиса и срок его действия;
- наименование Страховой компании, ее реквизиты;
- срок действия Гарантийного письма;
- подпись представителя Страховой компании, уполномоченного на подписание Гарантийных писем;
- оттиск печати Страховой компании.
Если перечень и объем медицинской помощи соответствует информации ГП или информации приложении программы застрахованному оказываются необходимые услуги. Услуги и объемы по лечению не указанные в гарантийном письме или в приложении программы согласовываются дополнительно со страховой. Составляется план лечения который направляется в СК, так же направляются протоколы осмотра и результаты диагностики.
Пример:
пациент обратился с жалобой на клиновидный дефект, по программе лечение клиновидного дефекта входит в пакет стоматологических услуг застрахованного, но т.к. зуб ранее лечен по осложненному кариесу, т.е. разрушен более 50%, в данном случае является исключением их программы. В спорном вопросе был направлен скрин протокола осмотра с результатами проведенной диагностики, для принятия решения СК.

Сроки
Сроки согласования зависят от правил конкретной страховой компании. После проведенного лечения отчеты по проведенному лечению направляются в СК согласно условий Договора.
  • Каштанова Оксана Петровна
    Специалист ВАЛЕ-Денталь по работе со страховыми компаниями
    В заключении можно добавить, что добровольное медицинское страхование – инструмент гибкий, настраиваемый под нужды конкретного человека. Застрахованные, самостоятельно могут подобрать желаемую страховую программу, определить необходимые медицинские услуги и выбрать клинику, где вам будут оказываться эти услуги. Каждый человек – обладатель полиса ДМС – в случае необходимости (наступления страхового случая) имеет право воспользоваться высококачественными медицинскими услугами в рамках пакета страхования.
    Добровольное медицинское страхование, по желанию клиента, может содержать как минимальный набор медицинских услуг и консультаций в выбранной клинике, так и максимально полный спектр всевозможной врачебной помощи.
    Вывод: добровольное медицинское страхование – позволяет решать задачи по защите своего здоровья более полно, с высшим качеством и гораздо комфортнее, чем ОМС.